PCダウンロード用の問診票です。ダウンロードして記入し、来院時に持参していただくと待ち時間の短縮になります。
※来院時に紙資料をお渡しして、待合室や駐車場の車内で記入することも出来ますが、その場合クリニックでの滞在時間が長くなります。感染症対策の一環としてご協力のほどどうぞよろしくお願い申し上げます。
↓定期再診患者の方はこちらから↓
再診問診票（内科・心療内科）
ファイル 125.32 KB
↓内科初診の方はこちらから↓
↓心療内科初診（成人・社会人の方）はこちらから↓
初診問診票（心療内科・成人）_20200803改変
ファイル 669.27 KB
↓心療内科初診（児童・学生の方）はこちらから
初診問診票（心療内科・児童・学生）
ファイル 620.04 KB