～当クリニックの訪問診療における基本方針について～
平素は病診連携・診診連携等で近隣医療機関、訪問看護ステーション、訪問薬局、居宅介護支援事業所の皆様には大変お世話になっております。
以下に当クリニックの訪問診療について説明いたします。
- 当クリニックでは訪問診療（在宅医療）の質の担保のため、必ず、訪問看護ステーション、訪問薬局と協同して訪問診療をするようにしています。
- 入院中の患者さんの場合、必ず退院前カンファレンスの設定をお願いします。（原則として医師が、スケジュール調整が難しいときはスタッフが参加します。）
※胃瘻管理は行っていますが、「経鼻胃管」については対応していません！
現在、病院で経鼻胃管による栄養接種している人は「退院前に胃瘻造設」、あるいは「経鼻胃管抜去にて経口摂取」をお願いしてください。
参考資料：経管栄養を行うのはなぜ？｜経管栄養 https://www.kango-roo.com/learning/5268/
「経鼻胃管」は緊急避難的に行われる栄養管理であり、入院中に短期間の栄養管理をするにはとても良い方法ですが、在宅で漫然と続けるべきではありません。
「経鼻胃管」は在宅での管理が難しいものの一つです。
気軽に行っている医療機関もあるようですが、実際には危険な手技です。
以下のようなリスクがあります。
・挿入時の嘔吐による誤嚥
・胃管の気管内への迷入
・咽頭の異物感による患者不快
・嚥下障害による誤嚥
・胃管先端による消化管の出血・穿孔
・鼻翼固定部の圧迫壊死
入れ替え後のレントゲンによる確認が必要になること、場合によってはX線透視をしながら挿入した方が良いこと、胃液PHの確認などを考えると、自宅での継続にはリスクが伴います。
多職種連携について
当クリニックでは訪問診療（在宅医療）の質の担保のため、必ず、訪問看護ステーション、訪問薬局と協同して訪問診療をするようにしています。
訪問診療とは一言で言えば「患者さんの自宅が病室になる」ことであり、また別の言い方をすれば「患者さんの自宅が外来診察室になる」ことでもあります。
時に、「訪問看護や薬局はいらないので医師の訪問診療だけ、往診だけしてほしい」という依頼がありますが、これは言い換えると看護師がいない病棟、薬剤師がいない病院に入院するのと同じ事です。それがどれだけ異常で恐ろしいことか、医療関係者の皆様には想像がつくことと思います。
以下に別掲しますが、病棟医あるいは外来医の役割は訪問診療医が行うとして、病棟看護師の役割は訪問看護師が担うことになります。
またこれは見落とされやすいことですが、医薬分業の観点からも医師による院内処方・自家調剤ではなく、ダブルチェックの効く院外処方で別の観点で薬剤師が関わってもらった方が質の良い安全な服薬提供体制が維持できます。
大きな病院で院内調剤する場合も、必ず医師ではなく、薬剤師が調剤を行います。（薬剤師は医師の処方に疑義を唱えることの出来る唯一の職種です。）
とかく在宅医療は密室での医療になりがちで、質の担保が問題となります。
多職種で連携し、相互チェックの機能を働かせるためにも、訪問看護ステーション、訪問服薬指導は必要です。
上記のことから当クリニックでは必ず、訪問看護ステーション、訪問薬局と協同して訪問診療をするようにしています。
訪問診察・訪問看護・訪問服薬指導のトライアングルが崩れたとき、必ずトラブルが起きます。特に過去の例からも前述の「訪問看護や薬局はいらないので医師の訪問診療だけ、往診だけしてほしい」という患者さんの場合、トラブルが必発のため当クリニックでは訪問診療をお断りしております。
※時に、行政関係者、地域包括支援センター、ケアマネジャー、その他医療関係者から「主治医意見書作成のための単発の往診」を依頼されることがありますが、この場合は例外的に当クリニック単独での対応が可能です。（この場合も診察時の病状が悪い場合はいったん総合病院での精査をお願いすることがあります。）
当クリニックと一緒に仕事をしている訪問看護ステーションは宇部市内だけで20ヶ所以上あります。
訪問薬局も熱心に取り組んでいる薬局が当クリニックが把握しているだけで、少なくとも数カ所あります。
（いずれも協同して治療に当たった実績があります。）
訪問看護ステーションのご案内(宇部市)R3_3月版
訪問看護ステーションのご案内(宇部市・市外）R3_3月版
宇部市在宅訪問薬局一覧_令和2年（2020年）4月1日版
ご不明な点は波乗りクリニック在宅診療部までお問い合わせください。
（代表：0836-59-1173）
ご理解ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。
退院前カンファレンスについて
本人・家人が安心して退院できるため、また、入院医療から在宅医療への円滑な移行のため、退院前カンファレンスによる医療者・支援者間の情報共有のため、退院前カンファレンスは必須と考えております。
これまでも退院前カンファレンスなしで、情報提供書や何となくのイメージだけで訪問診療を開始し、「こんなはずではなかった」という思いを抱く本人・家人、医療者を多く見てきました。あくまで経験論ではありますが、退院前カンファレンスをしっかり行い、問題点の抽出・解決策の検討を行った上での在宅医療では、その後の充実度・安全度が変わってきます。
そのため、当クリニックでは入院中の患者さんの場合、必ず退院前カンファレンスの設定をお願いしています。
当方のことをおもんばかるあまり、
「お医者さんは忙しいのでカンファレンスに出席してくれないのでは？」「病院がまで遠いから」
と考えて遠慮される連携室の方、病棟スタッフの方もおられますが、まずは退院前にお声かけください。
極端な場合、退院前カンファレンスが終了した後に訪問診療の依頼がかかる場合もあります。
退院前カンファレンスが実施されない場合もあるようです。
カンファレンスは貴重な情報共有の場になりますので、
原則として院長（医師）が、スケジュール調整が難しいときは少なくとも当方のスタッフが参加します。
ご不明な点は波乗りクリニック在宅診療部までお問い合わせください。
（代表：0836-59-1173）
ご理解ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。
病院内外の調剤薬局に患者さんがお薬と取りに行くのではなく、訪問服薬指導で適切な服薬について薬剤師がダブルチェックを行います。
「訪問診療および居宅療養管理指導 同意書 兼 申込書」 から抜粋
1） 訪問診療は、内科診療を中心に診察、処方、検査、処置、医学管理、緊急時の連携医療機関への手配、多職種連携等、総合的な診療です。
2） 訪問診療では、基本的に月2回の計画的な訪問で、医学管理を実施します。
（病状変化や経過など必要に応じて訪問回数を増やす場合があります。）
3） 緊急時に迅速に対応するため、訪問看護ステーションと訪問服薬可能な薬局との契約をお願いしています。契約が難しい場合は訪問診療をお断りしています。
4） 予期せぬ病状変化があった場合は、薬剤師や訪問看護ステーション等と連携を取り、24時間対応体制で、状況に応じて適切な対応をいたします。
5） 訪問診療に係る費用は医療保険の取り扱いになります。別途、居宅療養管理指導料（介護保険）、薬剤にかかる費用等が発生する場合があります。
6） 訪問診療を行うにあたり、知り得た個人情報等の保護は遵守いたしますが、「個人情報保護指針」に基づき、他の医療機関や介護保険施設等との連携上必要な情報については提供する場合があります。
7） 医療費のお支払いに支障が生じた場合は、医療サービスを停止する場合があります。
8） 職員が身の危険を感じた際には理由のいかんに関わらず、法的な対応をします。
詳細は「訪問診療契約時説明書」をご覧ください。
波乗りクリニック_訪問診療契約時説明書_R3_4月版
波乗りクリニック_訪問診療同意書兼申込書_R3_2月版
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※土曜日は13:30-16:45も外来診療！